Статьи

Анатомия влагалища

Автор статьи

Затикян Нара Геворковна
Врач ультразвуковой диагностики,врач акушер-гинеколог, первой категории.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ГОУ ВПО Росздрава Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Влагалище (vagina s. colpos) представляет собой эластичный, трубкообразный мышечный орган, верхняя часть которого соединяется с шейкой матки, нижняя часть открывается в преддверии влагалища (vestibulum vaginаe). Влагалище является экстраперитонеальным органом – только его задний свод покрыт брюшиной. Он по отношению к матке находится под углом, равным к 90 градусов. Последний открывается кпереди (anteflexio).

Влагалище - изогнутый полый орган с двумя чётко различимыми частями: выпуклой нижней частью и более широкой и объемной верхней частью, расположенной почти горизонтально, когда женщина стоит. Угол между верхней и нижней осями влагалища составляет 130 градусов. Длина влагалища составляет 10-12 см, ширина – 3 см, толщина стенки не превышает 3-4 мм. В средней части стенки влагалища соприкасаются.

Влагалище граничит:

спереди с мочевым пузырем и с мочеточником, разделяясь от них пузырно-влагалищной перегородкой. У основания мочевого пузыря, с помощью фасциальных утолщений (лобково-пузырные связки), передняя стенка влагалища соединяется с задней поверхностью лонной кости;

сзади с прямой кишкой, при этом нижняя его часть отделена от заднепроходного канала перитонеальным телом.

Влагалище со своей верхней самой подвижной частью, сливаясь с шейкой матки, формирует своды влагалища: передний, задний и два боковых. Задний свод самый глубокий, примыкает к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство), через него производят все диагностические и лечебные манипуляции.

В связи с указанными топографическими особенностями, состояние соседних органов малого таза тесно взаимосвязано.

Структурные особенности стенки влагалища

Стенка влагалища состоит из трех слоев: внутреннего, среднего и наружного.

Наружный слой (adventia vaginae) преимущественно состоит из соединительной ткани и содержит отдельные мышечные волокна. Это довольно крепкий слой – особенно в нижних отделах влагалища;

Средний или мышечный слой (tunica muscularis), в свою очередь состоит из трех слоев гладкой мускулатуры (наружный и внутренний продольный, срединный кольцевидный). В нижних отделах влагалища – в области мочеполового треугольника, к гладкой мускулатуре присоединяются поперечно полосатые мышечные волокна, которые являются производными глубоких поперечных мышц промежности и мышц, поднимающих задний проход.

Внутренний слой (tunica mucosa) представлен многослойным плоским неорговевающим эпителием. Его поверхностные слои каждый месяц, в зависимости от фазы менструального цикла, отторгаются. Слизистая влагалище представляет собой видоизмененную кожу, но при этом лишена желез. В этом слое находятся ложные железы, которые представляют собой «каверны», образовавшиеся вследствие внедрения гладкого эпителия в мышечный слой.

В многослойном плоском эпителии, в свою очередь, различают следующие слои: поверхностный, промежуточный и базальный. Субмукозный слой влагалища слабо выражен, поэтому эпителий отделяется от мышечного слоя собственной оболочкой (membranа propria).

В период полового созревания слизистая влагалища приобретает поперечную и продольную складчатость. Поперечные складки (rugae vaginalis) более выражены на передней, особенно в области нижней трети и на задней стенке влагалища. Продольные складки образуют столбы (columnae rugarum), которые находятся, соответственно, по передней и задней стенке влагалища. Складчатость слизистой уменьшается после родов и у многорожавших женщин бывает невыраженной.

Емкость и размеры влагалища подлежат существенным индивидуальным колебаниям.

Кровоснабжение влагалища

Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) и нисходящей ветвью (a. cervicovaginalis) маточной артерии (a. uterinae). Влагалищная артерия, отходя от маточной артерии, продолжается по боковым стенкам влагалища и кровоснабжает его верхние отделы. Средняя часть влагалища питается от нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior). Средняя прямокишечная артерия (a. haemorrhoidalis media) и внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) обеспечивают кровоснабжение нижних отделов влагалища.

Вены, отходящие от влагалища, составляют сплетение (plexus venosus vaginalis), откуда кровь собирается и переходит в нижнеабдоминальную венозную систему (v. hypogastricae), которая идет в обход портальной системы печени. Поэтому при влагалищном пути введении препараты всасываются быстро и постоянно, при этом не подвергаются первичному метаболизму в печени и применяются в виде активных метаболитов.

Лимфоотток влагалища

В основном отток лимфы от влагалища осуществляется двумя путями: от его нижней трети лимфа собирается в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы (gl. unquinalis), а от верхней – в три группы лимфоузлов малого таза (общие подвздошные, внутренние подвздошные и крестцовые).

Иннервация влагалища

Симпатическую иннервацию обеспечивает «солнечное» сплетение, отходящие от которого волокна образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus sinister et dexter superior), а дальше правые и левые нижние подчревные сплетения (plexus hypogastricus sinister et dexter inferior). От последних также отходят ветви, образующие в свою очередь маточно-влагалищное сплетение Рейна-Ястребова (plexus uterovaginalis), которое локализуется в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки, на уровне внутреннего зева и шеечного канала и непосредственно иннервирует влагалище. Парасимпатическую иннервацию обеспечивают ветви тазового нерва (n. pelvicus).

Кроме того, в верхней части влагалища находится мало чувствительных нервных волокон, что делает эту часть относительно нечувствительной. Вот почему женщины редко чувствуют локализованные ощущения или какой-либо дискомфорт при использовании таких вагинальных продуктов как тампоны, суппозитории или вагинальные кольца, и часто не задумываются о присутствии таких предметов во влагалище.

Функции влагалища

  1. Участвует в процессе оплодотворения.

Сперматозоиды, находящиеся во влагалище после эякуляции, поступают в цервикальный канал, который обладает слабощелочной реакцией, в результате чего повышается двигательная активность сперматозоидов.

  1. Имеет большое значение при родовой деятельности.

Влагалище совместно с шейкой матки формирует родовой канал, через который проходят плод и послед. Эластичность стенки влагалища обеспечивается гиперплазией и гипертрофией мышечных элементов, серозным пропитыванием всех слоев (за счет усиления кровоснабжения) во время беременности.

  1. Защитная функция.

Гликоген, синтезируемый в эпителиальных клетках под воздействием эстрогенов, расщепляется палочками Додерляйна (Н2О2 продуцирующие лактобациллы – ЛБ+) до молочной кислоты, которая обеспечивает кислотность влагалищной среды, которая оказывает бактерицидное действие на патогенную флору.

  1. Диагностическая функция.

Исследуя морфо-функциональные изменения многослойного плоского эпителия, можно судить о функциях яичников.

  1. Лечебная функция.

Многочисленные медицинские препараты (вагинальные суппозитории и таблетки, контрацептивные средства) имеют трансвагинальный путь введения в организм женщины.

Микроэкология влагалища

Микроэкология влагалища это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища, имеет большое значение, как в гинекологии, так и в неонатологии.

Вагинальная среда: Стенки влагалища и влагалищная часть шейки матки покрыты многослойным плоским неорговевающим эпителием, не содержащем желез. Клетки базального слоя эпителия делятся и созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища.

Вагинальный секрет: представляет собой серозный транссудат, секрет желез слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки слущенного эпителия. Основной химический состав вагинального секрета – вода, неорганические соли, белки (альбумины, иммуноглобулины), углеводы, жирные кислоты, мочевина, лизоцим. Физиологическое созревание эпителиоцитов, их слущивание, обогащение гликогеном, а так же обеспечение кислотности вагинального секрета – это эстрогензависимые процессы, находящие под контролем яичниковых гормонов.

Особенности экологии влагалища в разные периоды жизни

В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако, уже к концу первых суток, оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, а через несколько дней во влагалище начинают преобладать лактобактерии. Это обусловлено тем, что трансплацентарным путем полученные от матери эстрогены индуцируют интенсивное накопление гликогена в эпителиальных клетках. Так как гликоген является субстратом для роста лактобактерий, увеличение его количества приводит к преобладанию последних. Но, через 3 недели после рождения, материнские эстрогены полностью метаболизируются. Эпителий становится тонким, «незрелым», содержание в нем гликогена уменьшается, и в связи с этим, снижается уровень органических кислот, продуцируемых бактериями. Реакция влагалищного содержимом (рН) повышается с 4,5 до 7,0. Нейтральные значения рН способствуют снижению окислительно-восстановительного потенциала, что обуславливает снижение содержания лактобактерий. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек, со второго месяца жизни, значительного ниже, чем в период новорождения, когда во влагалище уровень эстрогенов высокий.

В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления в организме девушек эндогенных эстрогенов происходит накопление гликогена в клетках вагинального эпителия (эстроген-стимулированный эпителий). На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,4. С другой стороны, в вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, что создает менее благоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим, вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после её окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. По данным Ohashi A. (1980), во 2-14 день менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над строго анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше количества аэробных бактерий.

При наступлении менопаузы, в половом тракте существенно снижается уровень эстрогенов, гликогена и окислительно-восстановительного потенциала, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Обедняется и качественный состав микрофлоры, снижается также общее содержание бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии.

У беременных женщин концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Увеличивается скорость колонизации половых путей дрожжевыми микроорганизмами и лактобактериями. Количество лактобактерий значительно увеличивается по сравнению с уровнем у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности. Морфо-функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобктерий, что, в свою очередь, снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. В итоге ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища: значительно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижается содержание лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры, возникающие к 3 – 4 суткам после родов, способствуют развитию таких инфекционных осложнений как эндометрит. Резко наступающие изменения микрофлоры родовых путей, возможно, связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6 неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

Защитные механизмы влагалища

  1. Физиологические бели (в норме 1 -2 мл/сут).
  2. Физиологическая десквамация эпителия.
  3. Микрофлора влагалища (конкурирование с патологическим агентами за питательные вещества)
  4. Создание кислой среды (рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5).
  5. Колонизационная резистентность влагалищного секрета.
  6. Цервикальная пробка (обеспечивает механическую преграду за счет вязкости).
  7. Иммунная система
  8. Бактерицидные вещества (перекись водорода, лизоцим, лизин, бактериоцины и т.д.)

Механизм поддержания нормальной кислотности влагалищной среды

В пролиферативной фазе менструального цикла эстрогены индуцируют накопление в эпителиальных клетках гликогена (последний является субстратом для роста лактобактерий) и стимулируют рецепторную активность вагинального эпителия по отношению к лактобактериям. Вследствие десквамации и цитолиза поверхностных клеток эпителия влагалища, под воздействием прогестерона, в секреторной фазе происходит высвобождение гликогена и его ферментативное расщепление до сахара, мальтозы и декстрозы. которые с помощью лактобактерий, продолжают расщепляться до α-оксипропионовой (молочной) кислоты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6). Тем самым ограничивается рост и размножение микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Колонизационная резистентность - это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микробиоценоза.

Механизмы действия колонизационной резистентности влагалища:

  1. Доминирование лактобактерий. Лактобактерии преобладают не только во влагалище, но и в дистальном отделе уретры, что препятствует колонизации нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами.
  2. Конкуренция анаэробных бактерий с другими микроорганизмами за питательные вещества и рецепторы на эпителиальных клетках; продукция анаэробными бактериями антимикробных соединений – органических кислот, которые снижают рН влагалища, бактериоцинов и бактериоциноподобных веществ, и, возможно, биосурфактантов.
  3. Продукция лактобациллами перекиси водорода. Этим можно объяснить присутствие продуцирующих перекись водорода лактобацилл во влагалище большинства здоровых женщин, и отсутствие или значительное снижение у женщин с бактериальным вагинозом или вагинитом.
  4. Фагоцитарная активность (способность осуществлять киллинг) лейкоцитов и достаточное количество гуморальных факторов – опсонинов, способствующих процессу киллинга.
  5. Наличие в цервикальной слизи комплекса белков, обладающих прямой антимикробной активностью опсонинов. Примером таких биоцидных белков являются лизоцим и β-лизины влагалищного отделяемого, которые выделяются в основном тромбоцитами. Лизоцим, помимо выраженной литической активности в отношении, прежде всего, грамположительных бактерий, способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов. Также, сущзествует мнение, что этот белок может обеспечивать естественную толерантность организма к чужеродным агентам. Во-первых, эта функция реализуется за счет участия лизоцима в регуляции иммунных и метаболических процессов. Во-вторых, обволакивая генетически чужеродный материал, лизоцим защищает его посредством нейтрализации и выведения из организма повреждающих компонентов.
  6. Наличие в цервикальной слизи антител, вырабатываемых, прежде всего, местной лимфоидной тканью (IgA, и IgM) и поступающих из кровеносного русла (IgA, IgM и IgG). Эти антитела также способны стимулировать фагоциты в уничтожении бактерий. Так, например, при бактериальном вагинозе содержание иммуноглобулинов в крови практически не меняется, а их уровень во влагалищном секрете претерпевает значительные изменения. На фоне снижения IgA, заметно возрастает уровень IgM. Значительное их повышение объясняется тем, что IgM составляют основную часть антител против липополисахаридных О-антигенов (эндотоксины) грамотрицательных бактерий, которые замещают лактофлору при данном заболевании. Снижение IgA ведет к уменьшению числа опсонизированных бактериальных клеток. В результате этого их фагоцитоз становится менее вероятным.

Таблица №1. Основные показатели нормального биоценоза влагалища.

рН < 4,5
Общая колонизация 105 – 108 КОЕ/мл
Общая численность условнопатогенных микроорганизмов не более 103 – 104 КОЕ/мл
Доминирующая флора Lactobacillus spp. (95 – 98%)
Основные «защитные» бактерии Lactobacillus spp.

Bifidobacterium spp.

Таблица №2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища в норме и при патологии (Кира Е.Ф. 2001).

Нормоценоз Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов. Единичные «чистые» эпителиальные клетки. Типичное состояние нормального биотопа влагалища
Промежуточный тип Умеренное или сниженное количество лактобак-терий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъектиными жалобами и клиническими проявлениями
Дисбиоз влагалища Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая флора; наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка. Бактериальный вагиноз
Вагинит (воспалительный тип мазка) Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор; выраженный фагоцитоз. Неспецифический вагинит. Гонорея. Трихомоноз. Микотический вагинит.

Таблица №3. Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста.

30-40


10-20

Виды микроорганизмов Частота выделения

(%)

Способность вызвать заболевание
МИКРОАЭРОФИЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Lactobacillus spp.
Lactobacillus fermentum
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus brevis
Lactobacillus delbruckii
Lactobacillus salivarius
71-100
Gardnerella vaginalis 6-60 +
ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Lactobacillus spp. 5-30
Bifidobacterium spp.
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium breve
Bifidobacterium adolescentis
Bifidobacterium longum
12
Clostridium spp. 10-25 +
Propionibacterium spp.
Propionibacterium acnes
25

5

+

Mobiluncus spp. 30-90 +
Peptostreptococcus spp.
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Peptostreptococcus magnus
Peptostreptococcus prevotii
Peptostreptococcus tetradius
80-88
53
32
32
+
ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Bacteroides fragilis
Bacteroides vulgatus
Bacteroides ovatus
Bacteroides distasonis
Bacteroides uniformis
Bacteroides caccae
Bacteroides multiacidus
9-13 +
Prevotella spp.
Prevotella bivia
Prevotella disiens
60 +
Porphyromonas spp.
Porphyromonas asaccharolytica
31 +
Fusobacterium spp.
Fusobacterium nucleatum
14-40
Veilonella spp. 11-14
ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Corinebacterium spp.
Corinebacterium aquatum
Corinebacterium minutissium
Corinebacterium equi
Corinebacterium xerosis
Corinebacterium bovis
Corinebacterium enzymicum
Corinebacterium kutsheri
30-40






8-10







возбудители оппортунистических инфекций
Staphylococcus spp.
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
62 +
Streptococcus spp.
>Streptococcus viridans
Streptococcus fecalis
Streptococcus faecium
Streptococcus agalactie
+
Enterobacteriaceae 5-30 +
Esherichia coli
Enterobacter spp.
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Proteus aerugenosa
2-10
Mycoplasma hominis 2-15 +
Ureaplasma urealyticum 6-7 +
Mycoplasma fermentans 2-5 +
ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ РОДА CANDIDA
Candida albicans
Candida tropicalis
Torulopsis glabrata
15-20 +

ЛАКТОБАКТЕРИИ

В основном своем лактобациллы – микроаэрофилы: культивируются в атмосфере углекислого газа или редуцированного содержания кислорода. В норме количество лактобацилл во влагалище здоровой женщины составляет 107 КОЕ/мл – это 95% всей микрофлоры влагалища. Выявлены значительные отличия видового состава лактобактерий, колонозирующих влагалище здоровых женщин:

L. acidophilus – встречаемость ~ 42,8%

L. paracasei

L. fermentum встречаемость ~ 10-18,6%

L. plantarum

L. corineformis встречаемость ~ 5,7%

L. catenaforme

Все они объединены под общим названием «палочки Додерлейна». Влагалище может быть колонизовано сразу 1-4 видами лактобактерий и практически не встречается одинаковой комбинации даже у двух женщин. При этом у одной и той же женщины, видовой состав лактобактерий непостоянный и меняется в различные периоды жизни.

Механизмы контроля вагинального биоценоза лактобактериями

  1. В процессе жизнедеятельности лактобактерий образуется молочная кислота и другие органические кислоты, поддерживающие низкий рН влагалищной среды. Снижение рН вагинального содержимого влечет за собой повышение его редокс-потенциала, что сильнее подавляет рост анаэробных микроорганизмов, поддерживая высокий окислительно-восстановительный потенциал. Закисление среды подавляет рост таких условно-патогенных микроорганизмов, как Candida albicans, Esherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobilinus spp., |Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями.
  2. Продукция лактобациллами перекиси водорода, которая необходима для подавления как близкородственных штаммов, так и других видов микроорганизмов напрямую или через пероксидазные системы. Лактобактерии, обладающие этим свойством (ЛБ+), эффективно предотвращают колонизацию влагалища такими бактериями, как P. bivia, P. disiens, Mobiluncus spp., которые играют важную роль в нарушении вагинальной микрофлоры. При наличии миелопероксидазы, ЛБ+ снижают жизнеспособность Gardnerella vaginalis в 2000 раз. Также ЛБ+ способны подавлять каталазную активность гонококков и рост Staphylococcus aureus. Рост во влагалище вышеперечисленных микробов в обратной степени зависит от колонизации ЛБ+. У женщин, страдающих дисбактериозом влагалища, только в 35% случае были выделены лактобактерии и только у 11% из них были ЛБ+. В то время как у 96% здоровых женщин все выделенные лактобактерии являются ЛБ+. Однако, на чувствительность бактерий к перекиси водорода оказывают влияние многие факторы: метаболическая активность, уровень каталазной активности микроорганизма-мишени, повышение рН среды и т.д.
  3. Высокая адгезивная способность лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. У эндогенных лактобактерий это качество более выраженное, поэтому они имеют селективное преимущества как перед условнопатогенными, так и перед экзогенными лактобактериями. Адгезином лактобактерий является липотейхоевая кислота. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерии покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителиоцитов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность.
  4. Некоторые виды лактобактерий вырабатывают бактериоцины, которые являются термостабильными пептидами, имеют узкий спектр активности и воздействуют на близкородственные микроорганизмы. Лактобактерии могут также вырабатывать бактерициноподобные вещества. Последние не обладают типичными для бактериоцинов свойствами, имеют широкий спектр антимикробной активности, подавляя, грамположительные бактерии и грибы. Продукт L. salivarius subsp. CRL 1328 активен по отношению к Enterococcus faecalis и E.faecium. А продукт L. pentosus TV35b подавляет рост Clostridium sporogenes, C. tyrobutyricum, L. curvatus, L.fermentum, L.sake, Listeria innocua, Propionibacterium acidipropionici, Candida albicans.
  5. Способность лактобактерий к неспецифической стимуляции местного иммунитета. Этот эффект проявляется в виде активации макрофагов, накопления фагоцитов и местного повышения уровня иммуноглобулинов, воздействующих на патогенные микроорганизмы. Иммуностимулирующими свойствами обладает мурамилдипептид клеточной стенки лактобактерий.

ДИСБИОЗ

Дисбиоз – это нарушение подвижного равновесия микрофлоры, сущность которого определяется характером качественных и количественных изменений в видовом составе микробных ассоциаций.

Этапы развития инфекционного заболевания влагалища (Долгушина В.Ф. 2004).

I этап – адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами.

II этап – закрепившись своими рецепторами на клетке, микробы начинают размножаться – патологическая обсемененность слизистой влагалища (вагинальный дисбиоз).

III этап – преодоление микроорганизмами защитных барьеров влагалища, проникновение в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммуновоспалительной реакции – клиническая манифестация (вагинит).

IV этап – преодоление местного защитного барьера – генерализация инфекции. При эффективной деятельности механизмов антимикробной защиты, инфекционный процесс может остановится на любом этапе.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) - это общий невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища.

В настоящее время БВ не рассматривается как инфекционный процесс влагалища. Частота возникновения БВ варьирует от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

Номенклатура

1892г. – Неспецифический вагинит

1955г. – Вагинит, вызванный Haemophilus

1963г. – Вагинит, вызванный Corynebacterium

1980г. – Гарднерелез

1982г. – Анаэробный вагиноз

1983г. – Неспецифический вагиноз

1984г. – Бактериальный вагиноз

Слово «бактериальный» объясняет повышенное содержание аэробных и анаэробных бактерий во влагалище (с преобладанием последних), а «вагиноз» – отсутствие лейкоцитов – клеток ответственных за воспаление.

Этиология

Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов:

Эндогенные триггерные факторы
ЭкзогенныЕ триггерные факторы<
Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов и абортов Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия
Нарушение в системе местного иммунитета Частые и чрезмерные влагалищные спринцевания
Изменение баланса между микроорганизмами во влагалище Пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургические вмешательства
Снижение количества Н2О2 продуцирующих лактобактерий, и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны и диафрагмы, пессарии, ВМС и др.
Желудочно-кишечный тракт как резервуар микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом Спермициды

Патогенез

На фоне вышеуказанных триггерных факторов, во влагалище начинают преобладать не факультативные, а анаэробные лактобациллы, которые обладают недостаточной способностью продуцировать Н2О2. Поскольку перекись водорода подавляет рост патогенных микроорганизмов ввиду прямой токсичности, снижение ее количества приводит к увеличению содержания различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (Bacteroides peptococcus) бактерий. Общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл.

В результате уменьшается содержание молочной кислоты, повышается рН влагалищной среды, что в свою очередь стимулирует рост анаэробных микроорганизмов. При увеличении бактериального роста, возрастает продукция аномальных аминов факультативными анаэробами. Амины, при увеличении вагинального рН, становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах», усиливающийся при добавлении 10% раствора КОН во влагалищный секрет.

Бактериальные полиамины, вместе с находящимся во влагалище органическими кислотами (уксусной и сукциновой), оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к обильным вагинальным выделениям. Gardnerella vaginalis способствует усилению десквамации эпителиальных клеток, особенно в условиях алколоза, обнаруживаемого при бактериальном вагинозе. В результате адгезии микроорганизмов на поверхности десквамизированных эпителиальных клеток, образуются так называемые «ключевые клетки» или «влагалищный песок», которые имеют важное дифференциально-диагностическое значение при бактериальном вагинозе.

Вышеперечисленные процессы имеют следующее схематическое изображение:

Таблица№4. Патогенез бактериального вагиноза.

Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2

Повышение рН влагалищного содержимого

Рост анаэробов

Выделение аминов («рыбный запах»)

Формирование «ключевых клеток»

Диагностика

Диагноз может быть поставлен на основании наличия не менее 3-х указанных признаков (критерии Амселя):

Ÿ Белые или сероватые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища;

Ÿ рН > 4,5;

Ÿ Положительный аминотест: «рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН;

Ÿ Обнаружение «ключевых» клеток в мазках из влагалища, окрашенных по Грамму, или в нативном препарате.

Микроскопия вагинального мазка с окраской по Грамму

Ÿ Массивное количество микрофлоры с преобладанием облигатных анаэробов:
— Gardnerella vaginalis в 100% случаев
— Mobiluncus в 50-70% случаев
— Mycoplasma hominis в 60-75% случаев

Ÿ Полное отсутствие или не большое количество лактобацилл

Ÿ Отсутствие лейкоцитарной реакции

Особые указания

Ÿ Культуральное исследование (посев) на Gardnerella vaginalis не рекомендуется, т.к. этот возбудитель часто обнаруживается у здоровых женщин

Ÿ Обследование не проводят во время менструации

Ÿ Исследование проводят не ранее чем через 72 часа после последнего полового сношения

Ÿ На бумагу для рН-метрии не должна попадать вода или слизь

Принципы терапии

Ÿ Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно

Ÿ Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

Ÿ Коррекция иммунитета и эндокринного статуса, устранение провоцирующих факторов

Ÿ При бессимптомном течении лечение обязательно при беременности, наличии патологии шейки матки, при предстоящих гинекологических операциях.

Ÿ После проведенной терапии рекомендуется провести курс восстановления нормальной микрофлоры влагалища

Ÿ Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется

Гормональный статус и микробиоценоз влагалища

На состояние микрофлоры влагалища женщин, в сочетании с многими другими факторами, также имеет большое влияние гормональный статус организма в целом (оптимальное соотношение эстрогенов и прогестерона). Установлено, что гормональные нарушения в организме женщины создают благоприятный фон для развития воспалительного процесса нижнего отдела гениталий.

Слизистая оболочка влагалища реагирует на различные гормоны, но к эстрогенам она более чувствительна. Резистентность влагалища к инфекции во многом определяется насыщенностью организма эстрогенами. Эстрогены стимулируют пролиферацию многослойного плоского эпителия и повышают продукцию гликогена в поверхностных клетках. Непрерывно слущивающиеся эпителиальные клетки подвергаются цитолизу, с освобождением гликогена, который является идеальным субстратом для жизнедеятельности и роста лактобактерий. При снижении уровня эстрогенов, нарушается процесс образования гликогена, ухудшаются условия для жизнедеятельности лактобактерий и количество их уменьшается. Это приводит к снижению колонизационной резистентности слизистой влагалища и шейки матки, увеличению количества факультативной микрофлоры, что создает благоприятные условия для развития и хронизации воспалительного процесса.

Второй путь влияния гормонов на защитные механизмы влагалища обеспечивается способностью прогестагенов снижать содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что ведет к изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации как для сперматозоидов, так и для микроорганизмов.

Первичность гормональных нарушений при развитии воспалительного процесса подтверждается тем, что выраженность дисбиотических явлений в шейке матки и во влагалище мало зависит от этиологии воспалительного процесса, а больше связана с характером гормональных нарушений. Наиболее значимое угнетение резидентной флоры наблюдается при дисфункции яичников, менее существенное – при гиперпролактинемии и изменении уровня гормонов гипофиза. При гормональных нарушениях обсемененность влагалища и цервикального канала условно патогенными микроорганизмами обратно пропорциональна содержанию в них лактобактерий и бифидобактерий. Улучшение состояния микрофлоры цервикального канала и влагалища происходит при проведении противовоспалительной терап

Вернуться

Наши врачи

Дончакова Ольга Юрьевна
Газизова Луиза Ришатовна
Волнова Ольга Владимировна
Бартагова Мария Николаевна
Ведение беременности Задать вопрос Оставить отзыв

Новости клиники

Все
29.12.2017

График работы клиники в новогодние праздники

Подробнее
10.01.2017

Изменения в стоимости услуг

Подробнее
10.12.2016

Контракты по ведению беременности

Подробнее
16.06.2016

Новый номер 8(962) 920-00-20

Подробнее