Статьи

ИЗ ИСТОРИИ ЭВТАНАЗИИ: как умер Зигмунд Фрейд?

Ярема Владимир Иванович
Врач хирург-онколог маммолог, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета

«Сначала мы долгое время озабочены тем, чтобы остаться живыми; затем тревожимся, как бы не умереть; в этом есть тонкое различие»
З. Фрейд

"В средние века во время войн на поле боя оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть на поле боя, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди добивали раненых. Смерть была мгновенной. Кортик назывался "мизерикордия", что в переводе означает "милосердие" (Петровский Б.В.).

Данный кортик появился в Западной Европе в XII веке и представлял собою кинжал с узким лезвием длиной до 40 см, имеющий 3- или 4-х-гранный клинок (рис. 1). Такое же оружие имелось и в Японии, там оно появилось также к XII веку и было известно под названием «ёрои доси» («сокрушитель доспехов»).

Проблема эвтаназии (от греч. ευ – «хороший» + θάνατος – «смерть») была и по сей день остается в мире одной из актуальных. Здесь есть сторонники и противники. Критерий жизни и смерти – не только медицинский, но и философский вопрос. И сейчас с различной интенсивностью данная тема горячо обсуждается многими людьми.

История медицины знает случаи, когда врачи прибегали к эвтаназии. Они, прямо или косвенно, помогли уйти в мир иной Николаю I, Г. Герингу, А. Онассису и многим другим.

В плане своеобразной иллюстрации весьма показательными являются обстоятельства последних лет жизни и смерти одного из известных людей XX века – Сигизмунда Шломо (Соломона) Фрейда, более известного как Зигмунд Фрейд (рис. 2). Австрийский психолог, психиатр и невролог, основатель психоаналитической школы терапевтического направления в психологии, предполагал связь невротических расстройств с взаимоотношением бессознательных и сознательных процессов.

Последние 10 лет своей жизни Фрейд вёл дневник, начав его в конце 1929 г. в возрасте 73 лет и окончив за четыре недели до смерти – 23 сентября 1939 года.

Последнее десятилетие, предельно лаконично отраженное в дневнике, стало одним из самых беспокойных периодов его нелегкой жизни. В 1938 г. после присоединения Австрии к Германии и последовавших за этим гонений на евреев со стороны нацистов положение Фрейда значительно осложнилось. После ареста дочери Анны и допроса в гестапо Фрейд принял решение покинуть Третий рейх. Однако власти не торопились выпускать его из страны и довольно долго не давали разрешения на выезд. Все решил звонок Бенито

Муссолини (Фрейд лечил одного из его близких друзей). Дуче лично попросил Адольфа Гитлера позволить Фрейду уехать. Фрейд был вынужден не только подписать благодарность гестапо «за ряд добрых услуг», но и выплатить правительству рейха «выкуп» за право покинуть Германию. В июне 1938 г., после того как принцесса Мария Бонапарт внесла нацистам «выкуп» в размере четверти миллиона австрийских шиллингов, Фрейд и члены его семьи покинули Вену

Первые симптомы болезни, сопровождавшей Фрейда на протяжении последних 16 лет жизни, появились в феврале 1923 г., когда он обнаружил на верхней челюсти опухолевидное образование, распространяющееся на нёбо.

20 апреля 1923 г. Фрейд был прооперирован профессором Маркусом Гаеком. Гаек опубликовал признанные важными работы о заболеваниях полости рта. Профессор Гаек получил свое звание в знак признания ценности eгo исследований патологии носовых пазух и являлся автором нескольких известных уче6ников.

М. Гаек был на пять лет моложе Зигмунда Фрейда. Он родился на Балканах, изучал медицину в Венском университете и получил ученую степень в 1879 г., двумя годами раньше Фрейда.

Операция оказалась достаточно сложной, сопровождалась обильным кровотечением, и Фрейд смог уйти домой только на следующий день. Исследование удаленной опухоли показало, что это рак, но пациенту об этом Маркус Гаек ничего не сообщил.

После установления точного диагноза Фрейд должен был прожить, по уверению врачей, не многим более пяти лет, однако, благодаря своей неистребимой воле к жизни прожил гораздо больше.

4 октября 1923 г. профессором руководителем отделения челюстно-лицевой хирургии Гансом Пихлером была проведена радикальная операция.

Г. Пихлеру тогда было 46 лет, он получил медицинскую степень в университете в 1900 г. и начал свою подготовку как хирург-отоларинголог под руководством доктора Антона фон Эйзельсберга, который был первопроходцем в этой области. Однако его карьера очень рано прервалась из-за экземы. Ему пришлось отказаться от хирургии. Он уехал в Чикаго, в стоматологическую школу, где выдержал экзамены, излечил экзему и возвратился в Вену, где успешно занимался зубоврачебной практикой. Тем не менее, его увлечение хирургией полости рта не ослабло, и он вернулся в клинику Эйзельсберга, чтобы продолжить работу в области хирургии полости рта.

Операция Фрейду проводилась в два этапа с недельным перерывом. Первый этап состоял в перевязке наружной сонной артерии и удалении подчелюстных лимфоузлов, во время второго этапа была удалена верхняя челюсть, часть слизистой оболочки щеки и часть твердого нёба на поврежденной стороне, что соединило в одно целое носовую и ротовую полости и потребовало изготовления специального протеза. Операции проходили под местной анестезией.

После второй операции Фрейд в течение нескольких дней не мог говорить, его кормление осуществлялось через зонд. Правая щека оставалась парализованной, на ночь ему делали инъекцию морфия, а в середине ночи сестра повторяла укол.

Уже в ноябре Пихлер при очередном осмотре пациента, заметил изъязвленное маленькое пятно на мягком нёбе. Биопсия показала, что в этом месте росла ткань злокачественной опухоли. В тот же день была проведена резекция мягких тканей.

Зигмунд возобновил работу после нового, 1924 года. Внешне он почти не изменился. Он носил усы и бороду, несколько более густую, чтобы закрыть послеоперационные шрамы.

Для отделения рта от носовой полости был изготовлен протез, причинявший больному на протяжении всех последующих 16 лет исключительные неудобства. Хотя протез обеспечивал правильный прикус и отделял носовую полость от ротовой, он вызывал раздражение, давил на нижнечелюстной сустав и приносил ужасные страдания.

С течением времени здоровье Зигмунда окрепло, и он прошел курс лучевой терапии, но это не спасло его от дальнейших рецидивов.

Через некоторое время он перестал считать число перенесенных операций и электрокоагуляций. Доктор Пихлер вынужден был произвести пересадку кожи на щеке, потом с помощью диатермии удалить еще один очаг рецидива.

Во избежание грубого рубцевания тканей протез изо рта вынимался только для гигиенических процедур. При этом как изъятие, так и установление протеза обратно требовало незаурядной ловкости. Часто для этого Фрейд прибегал к помощи оперировавшего его доктора.

Но настоящие мучения были еще впереди. Фрейд не смог справиться со своей тягой к курению. Сигары же приводили к постоянному раздражению ротовой полости и создавали предпосылки для появления очередных новообразований. Каждый раз поврежденная область удалялась или подвергалась электрокоагуляции. Так продолжалось больше тридцати раз.

С появлением в семье Фрейдов доктора Макса Шура многое изменилось. Он ежедневно сопровождал Зигмунда в кабинет доктора Пихлера, наблюдая за работой над протезами. Хотя Зигмунд был на сорок один год старше Шура, между ними установилась дружба.

Летом 1938 г. Фрейд перенес очередную операцию, о которой в одном из своих писем после он писал, что это была самая тяжелая операция после радикальной первоначальной в 1923 г., что он все еще чувствует себя смертельно слабым и усталым и ему трудно писать и говорить.

Мучительные боли, не стихающие ни днем, ни ночью, не давали уснуть и полностью лишали какой-либо возможности работать. Со временем опухоль окончательно была признана неоперабельной. Все лицо больного покрывали многочисленные рубцы от разрезов. Болезнь неумолимо прогрессировала, в тканях щеки образовалось сквозное отверстие.

При всей мучительности своего состояния Фрейд никогда не проявлял ни малейшего признака нетерпения или раздражительности. До самой своей смерти он узнавал окружающих, и все его поведение свидетельствовало о четком осознании происходящего и принятии своей дальнейшей судьбы.

21 сентября 1939 г. Фрейд сказал своему лечащему врачу: «Мой дорогой Шур, несомненно, Вы помните наш с Вами первый разговор. Вы обещали не покидать меня, когда придет мой срок. Теперь в моей жизни не осталось ничего, кроме бессмысленных мучений». Шур пообещал, что даст ему седативное средство. На следующее утро Шур сделал первую подкожную инъекцию морфия, а после 12 часов ночи повторил укол. Этой дозы оказалось достаточно для истощенного организма больного. По словам врача, «он впал в кому, сознание к нему больше не возвращалось». Как пишет Пол Феррис (2001), фактически это была эвтаназия, и перед тем как писать отчет об этом эпизоде, Шур посоветовался с юристом. Смерть наступила в 3 часа ночи 23 сентября 1939 г.

Планирование рождения детей стало обычной практикой. Имеем ли мы право планировать свой уход из жизни? Имеет ли право человек уйти из жизни, если страдания сильнее страха небытия? Стоит ли поддерживать жизнь неизлечимых больных? Должен ли рождаться ребенок, если во внутриутробной стадии его развития выявлено, что он будет инвалидом? Почему юридически уголовно не преследуется суицид (самоубийство) и запрещен суицид с помощью врача? – вопрошает P. Singer. Может ли считаться участие в этом врача убийством?

Противники эвтаназии помимо принципа "святости жизни" призывают учесть следующие нерелигиозные возражения. Пациент просит об эвтаназии, когда он испытывает нестерпимые боли и психологически сломлен, выбор продиктован эгоизмом или, наоборот, желанием избавить родственников от обязанности ухаживать за ним.

В теории выделяются два вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение 

умирающему лекарственных средств либо другие действия, которые влекут за собой быструю смерть). Помимо этого, необходимо различать добровольную и недобровольную эвтаназию. Первая – осуществляется по просьбе больного или с предварительно высказанного его согласия, вторая – без согласия больного.

Анкетный опрос врачей (г. Ташкент, 2003, 125 участников) показал большой разброс в вопросе об отношении к эвтаназии. Только треть врачей (34%) не допускают ее ни при каких обстоятельствах; считают приемлемым в исключительных случаях 9% врачей; по просьбе родственников – 2,2%; если есть настойчивая просьба больного – 16,5%; 38% предпочли уклониться от прямого ответа, сославшись на то, что им на практике не приходилось сталкиваться с подобной ситуацией. Врачи-женщины оказались более подверженными неопределенности, чем врачи-мужчины, т.к. среди уклонившихся их было в 2,5 раза больше, чем мужчин. Данные были бы иными, если бы, как говорили при опросе врачи, было ясно, кто будет проводить саму процедуру эвтаназии. На себя "примерить" многие не хотят, хотя теоретически некоторые не против добровольной безболезненной смерти безнадежно больных, испытывающих тяжелые физические страдания.

По данным опроса врачей, в США до 40% педиатров были готовы принять активную эвтаназию справедливой, более чем 60% не готовы "убить", но готовы "позволить умереть" 99% врачей.

Пионером в области легализации добровольной смерти стали Нидерланды. В 1984 г. Верховный суд страны признал добровольную эвтаназию приемлемой. Эвтаназия была легализована в Бельгии в 2002 г. В 2003 г. эвтаназия помогла расстаться с жизнью 200 смертельно больным пациентам, а в 2004 г. – 360 пациентам. С апреля 2005 г. в бельгийских аптеках появились специальные наборы для эвтаназии, позволяющие упростить процедуру добровольного ухода из жизни (стоимостью примерно 60 евро). Набор для эвтаназии может заказать только практикующий врач, который должен указать точную дозировку отравляющего вещества. Оформить заказ можно после обращения в одну из 250 бельгийских аптек, имеющих соответствующую лицензию.

По закону в Бельгии может подвергнуться эвтаназии человек старше 18 лет, страдающий неизлечимым заболеванием. После нескольких письменных запросов, подтверждающих твердую решимость больного, врач может провести эвтаназию. Согласно официальной статистике, в 40% случаев эвтаназию проводят на дому у пациента.

В Цюрихской клинике Dignitas здоровой гражданке Канады была проведена эвтаназия. Свою просьбу она мотивировала тем, что хочет уйти из жизни вместе со смертельно больным мужем.

В США закон, разрешающий оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии, был принят (с рядом ограничений) в ноябре 1994 г. в штате Орегон, а в ноябре 2008 г. – в штате Вашингтон.

В России, на Украине и в Казахстане эвтаназия людей запрещена законодательно.

Прогресс медицины меняет мировоззрение. Медицина научилась удалять физическую боль, помогает преодолевать нагромождение печальных или сложных житейских проблем антидепрессантами. Как альтернатива эвтаназии, есть специальная система медицинской помощи, болеутоляющих средств, дающих возможность уйти достойно, не прибегая к активной эвтаназии. Это паллиативный уход. Главный принцип паллиативного ухода – комфорт пациента, а не избавление от болезни.

В нашей стране эту функцию выполняют хосписы. Но, как подметили испанские ученые, термин "hospice" имеет негативный оттенок. Слово хоспис происходит от лат. "hospes" – дом для отдыха и развлечения странников и путешественников. Как явление хосписы возникли в IV веке в лоне христианского верования. Современный хоспис для умирающих основал немецкий пастор Fliedner в XIX веке. По мусульманскому вероучению приюты не предусматриваются.

Между паллиативным уходом, и эвтаназией – зыбкая грань. В обоих случаях используются одни и те же лекарственные препараты, но в разной дозировке. Дает ли врач 

опиум с целью ускорить смерть или с целью уменьшить боль? Побочным следствием паллиативного вмешательства (ради уменьшения болей пациента) часто становится ускорение наступления смерти. Можно ли это назвать "медленной эвтаназией" или "непрямой эвтаназией"?

Главное различие между позволением умереть и милосердным убийством, между активной эвтаназией и паллиативным умиротворением – намерения. Какую цель преследовали врачи? Ускорить наступление смерти (активная эвтаназия), умиротворить, избавив от страданий (паллиативная помощь) или позволить прийти естественной смерти, не предпринимая активных лечебных процедур (пассивная эвтаназия)?

Биомедицинская этика в настоящее время переживает драматический период в своем развитии и стоит перед переходом от фактов к нормам. Может ли отдельный прецедент дать право сделать его нормой для всего общества? Главные условия принятия решения пациентом по любой биомедицинской технологии – это сбалансированность информации, предоставляемой специалистами, и качество жизни, которое может дать или не дать данная технология.

Согласно взглядам Зигмунда Фрейда, рассуждавшего в 1930 г. на склоне длительной и продуктивной творческой деятельности о судьбе человека, самоубийство и война представляют собой выражение инстинктивной агрессии и деструкции, которые в свою очередь являются взаимозаменяющими элементами инстинкта смерти.

Истории, рассказанные пациентами Фрейда, содержат многочисленные описания суицидального поведения. Из них мы узнаем о самоубийстве как коммуникации, средстве привлечения внимания, крике о помощи, способе мести и частичной идентификации.

Не следует полагать, что саморазрушение является редким явлением, в определенной степени эта тенденция присутствует у гораздо большего числа людей по сравнению с теми, кто воплощает ее в жизнь. Как правило, нанесение самоповреждений представляет собой компромисс между этим инстинктом и противодействующими силами, и в случае осуществления самоубийства оказывается, что суицидальная склонность присутствовала уже давно, проявляясь с меньшей силой или в виде бессознательной и вытесняемой тенденции. Даже осознанное намерение совершить самоубийство осуществляется не сразу, а после выбора времени, способа и возможности; кроме того, бессознательное намерение не приводится в исполнение до его провокации усугубляющим фактором, играющим роль причины, отвлекающим на себя защитные механизмы человека и освобождающим намерение от их давления.

К 1910 г. Фрейд знал о самоубийстве довольно много. Он выделил ряд клинических особенностей: 1) чувства вины за пожелания смерти другим людям, особенно, родителям; 2) отождествление с суицидальным родителем; 3) утрата удовлетворения, точнее, отказ от принятия утраты либидинозного удовлетворения; 4) акт мести, особенно за утрату удовлетворения; 5) бегство от унижения; 6) сообщение, крик о помощи; и 7) Фрейд признал наличие тесной связи между смертью и сексуальностью. Глубинные корни самоубийства он видел в садизме и мазохизме.

После 1920 г. появилась концепция инстинкта смерти, однако, она получила недостаточную поддержку у психоаналитиков. Важнейшей из приведенных мыслей является открытие, что самоубийство порождается взаимодействием нескольких мотивов.

Когда в 1930 г. его мать умерла в возрасте 95 лет, Фрейд почувствовал освобождение: "Мне не разрешалось умереть, пока она была жива, а теперь это стало возможно" (Jones, 1953–1957, v. 1, p. 153).

Личное отношение Фрейда к смерти являлось неоднозначным и сложным во многих аспектах. "В мире реальности он был необычайно мужественным человеком, смело встречавшим беды, страдания, опасности и, наконец, смерть. Но однажды он сказал, что думает о ней ежедневно, что, конечно, нельзя назвать обычным".

Фрейд прекрасно понимал различие между философскими размышлениями об общих причинах человеческих страданий и требованиями практической жизни, связанными с 

осуществлением определенных действий для их облегчения. В письме Эйнштейну (1933) он отметил: "Лучший выход состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае посвящать себя предотвращению грозящей опасности с помощью тех средств, которые есть под рукой".

Литература

  1. Freud S. (1953–1965) Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press.
  2. Freud S. (1954) The Origins of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, p. 207, 170–171.
  3. Freud S. (1963) Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books, p. 101–102.
  4. Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud. New York: Basic Books, 1953 1957, vol. 2, p. 333–334.
  5. Selye H. Stress without distress. New York: Hodder, 1994, 171 p.
  6. Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика: Учебник-М.: Гардарика, 1998.
  7. Коблер-Росс. О смерти и умирании. – Киев: София, 2001, 320 с.
  8. Коган Б.М. Стресс и адаптация. – М.: «Знание», 1980, 64 с.
  9. Кутепов С., Врач-терминатор // Химия и жизнь, 1994, № 2, с. 54–56.
  10. Марилов В.В. Эмоции. Методическое пособие для студентов мед. факультета. – 2003.
  11. Мэй Р. Краткое изложение и синтез теорий тревожности // Тревога и тревожность: Хрестоматия / сост. Астапов В.М. – СПб.: Питер, 2001, 256 с.
  12. Нежная смерть // Собеседник , 1995 г. № 6, с. 26.
  13. Петров А., Эвтаназия: проблема с неизвестными решениями // Медицинская газета, 14 августа 1998, № 65, с. 12.
  14. Собчик Л.И. Индивидуально-типологическая основа клинических проявлений при пограничных состояниях // Социальная и судебная психиатрия: история и современность. M., 1996. – С. 163–167.
  15. Шишкин Г., Дело об эвтаназии // Эхо планеты, 1993, № 19–20, с. 36–41.
  16. Шур Макс. Зигмунд Фрейд: жизнь и смерть.Центрполиграф, 2005, 525 с.

Вернуться

Наши врачи

Дончакова Ольга Юрьевна
Ильина Ирина Юрьевна
Козлов Вадим Александрович
Орлов Владимир Владимирович
Ведение беременности Задать вопрос Оставить отзыв

Новости клиники

Все
20.09.2018

Новый адрес клиники

Подробнее
05.08.2018

Клиника не работает с 6 августа по 19 августа.

Подробнее
10.01.2017

Изменения в стоимости услуг

Подробнее
10.12.2016

Контракты по ведению беременности

Подробнее