Статьи

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6  % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных  больных [Bartlett J.G., 1998,  Хачатрян Н.Н., 2000].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких  тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-

нии.

2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-

ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.

Научная новизна исследования

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).

 Практическая значимость

Дана оценка клинической  эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-

ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

          Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 

 Апробация работы

Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ и врачей ГКБ № 50 11 октября 2008. Результаты работы доложены на Европейском Конгрессе “Intensive Care and Emergency Medicine” в Брюсселе в 2007 году.и на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.

 

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале, включённом в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

 

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников. 

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Возраст

15-20 лет

21-30 лет

31-40 лет

Старше 41

Итого

Мужчины

4

102

32

6

144

Женщины

3

53

16

5

77

Всего

7

155

48

11

221

 

У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции установлен ранее.

По стадиям ВИЧ-инфекции (Клиническая классификация В.И.Покровского, 2001 г.) пациенты распределились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2

Распределение больных по стадиям ВИЧ-инфекции

Стадии ВИЧ-инфекции

III

IV А

IV Б

IV В

V

112

61

11

29

8

 

Все пациенты с установленным диагнозом острого гнойного заболевания мягких тканей были оперированы экстренно в первые часы госпитализации. В связи с этим общий койко-день совпадал с послеоперационным койко-днём. Антиретровирусную терапию в МГЦ «СПИД» не получал ни один из наблюдавшихся пациентов из-за наркотической зависимости и отсутствия приверженности к систематическому лечению.

Главная причина развития гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных пациентов - в 61,7 % случаев - это самовведение наркотических и психотропных препаратов, в том числе кустарно изготовленных. На втором месте – травмы. Их доля составляет 16,5 %.

Абсцессы и флегмоны составляют 70,8 % всех гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных.

221 больному было выполнено 277 операций. Виды выполненных вмешательств приведены в таблице 3.

 

Таблица 3

Операции у ВИЧ-инфицированных пациентов

 

Операции

Количество

Абс.

число

%

Вскрытие и дренирование абсцессов и

флегмон

 

224

 

80,8

Этапные некрэктомии

12

4,2

Вскрытие и дренирование гнойных затёков

10

3,6

Наложение вторичных швов

8

2,9

Иссечение свищей при пилонидальной кисте

7

2,6

 

Гемостаз

3

1,1

Тангенциальное иссечение грануляций

3

1,1

Аутодермопластика

3

1,1

Рассечение, иссечение карбункула

3

1,1

Ампутации

3

1,1

Иссечение абсцесса, первичное ушивание

1

0,4

Всего

277

100

 

84,4 % выполненных операций – вскрытие и дренирование гнойников и гнойных затёков.  

По классификации D.H.Ahrenholz (1991 г.), в которой выделяются уровни поражения мягких тканей, больные распределились следующим образом (таблица 4):

 

Таблица 4 

Распределение ВИЧ-инфицированных больных с ГЗМТ по уровням поражения мягких тканей

 

Уровень

 

          Число больных

Абсолютное число

%

Первый

14

6,3

Второй

81

36,6

Третий

74

33,4

Четвёртый

52

23,7

 

Локализация гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных типична. Это места возможного самовведения наркотических препаратов. Характерно расположение гнойников на предплечьях, в локтевых сгибах. Такая локализация составляет 19,4 %. В целом доля гнойников на конечностях составляет 70,1 % , что является особенностью этой группы больных.

219 пациентов  выписано, умерло 2 больных. Такие результаты объясняются тем, что 78,2 % больных находятся на III и IV А стадиях ВИЧ-инфекции, то есть иммунологические нарушения не носят критического характера. Смерть констатирована у больных с V стадией ВИЧ-инфекции – при СПИД (на аутопсии – токсоплазмоз головного мозга, в другом случае – диссеминированный туберкулёз лёгких).

Из 219 больных 19 (8,7 %) выписаны за нарушение режима, 50 (22,8 %) покинули стационар самовольно, отказавшись от продолжения лечения, 4 (1,75 %) переведены в другие стационары.

Резюмируя, можно составить портрет ВИЧ-позитивного больного с острой гнойной инфекцией мягких тканей. Это мужчина или женщина трудоспособного возраста, инфицированные ВИЧ при внутривенном употреблении наркотических препаратов 3-10 лет назад, состоящие на эпидемическом учёте, но не получающие антиретровирусную терапию из-за продолжающегося применения наркотиков и отсутствия приверженности к систематическому лечению. Сопутствует хронический вирусный гепатит В+С. Гнойники – абсцессы или флегмоны – имеют постинъекционное происхождение (самовведение наркотика) и расположены на конечностях.

Группу сравнения составили 42 пациента (мужчин и женщин трудоспособного возраста) без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации, получавшие адекватную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. Все они были экстренно оперированы в первые часы госпитализации, общий койко-день совпадал с длительностью послеоперационного периода. ГЗМТ у этих пациентов имели посттравматическое или постинъекционное происхождение. Здесь превалировали поражения  второго уровня  по классификации Ahrenholz (28 пациентов - 66,7 %).

В комплексное обследование каждого больного, помимо общеклинического, включалось бактериологическое исследование отделяемого гнойных ран, а также исследование иммунологической реактивности и неспецифической резистентности.

Статистическая оценка результатов проведена методом вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t (критерий Стьюдента). Результаты представлены в виде М±m. Достоверными считались различия при р < 0,05.  

Для характеристики послеоперационного периода при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и в группе сравнения использовались главные объективные клинические критерии: длительность лихорадочного периода, продолжительность гнойного отделяемого, сроки очищения раны, время нахождения в стационаре. 

В обеих группах больных проведены иммунологические исследования. У больных с ВИЧ-инфекцией имелся выраженный сдвиг иммунорегуляции в сторону преобладания Т-супрессоров. При анализе функциональной активности Т-лимфоцитов выявлено существенное снижение индекса стимуляции бласттрансформации на фитогемагглютинин у больных с ВИЧ-инфекцией по сравнению с нормой и аналогичными показателями в группе больных без ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция усугубляет дисбаланс иммунорегуляции при ГЗМТ в сторону преобладания иммуносупрессии. Количество осложнений в группе ВИЧ-инфицированных составило 15,2 %. В группе сравнения 7,5 %.

 

Доля стафилококка в монокультуре и ассоциациях составляет 70,2 % всех положительных посевов и 48,8 % их общего количества. 

Больные, составившие основную группу, были разделены на три подгруппы в зависимости от характера проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной терапии (табл. 5).                                                                                              

Вернуться

Наши врачи

Новикова Полина Вячеславовна
Дизенгоф Игорь Михайлович
Газизова Луиза Ришатовна
Лачашвили Нино Паатовна
Ведение беременности Задать вопрос Оставить отзыв

Новости клиники

Все
28.04.2017

Клиника не работает 23 и 29 июня по техническим причинам.

Подробнее
10.01.2017

Изменения в стоимости услуг

Подробнее
10.12.2016

Контракты по ведению беременности

Подробнее
16.06.2016

Новый номер 8(962) 920-00-20

Подробнее