Статьи

Диагностика и лечение больных вирусными гепатитами.

С.Н. Жаров, Т.Я. Чернобровкина, В.И. Лучшев

Диагностика и лечение  больных вирусными гепатитами.

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии

Заведующий кафедрой, профессор В.И. Лучшев

 

В настоящее время уже ясно, что вирусный гепатит С (ГС) является важнейшей проблемой инфекционных болезней, так как эпидемиологическая ситуация в мире, обусловленная быстрым распространением ГС, становится всё более тревожной. По современным данным в мире насчитывается около 500 млн. человек инфицированных вирусом HCV.

При попадании вируса ГС в организм человека возможно разви­тие 2-х вариантов инфекционного про­цесса:

- манифестная форма HCV-инфекции – острый гепатит в желтушной или безжел­туш­ной форме, но обязательно с симптомами гепа­тита (инток­сикация, астеновегетативный, диспепсиче­ский синдром, увеличение пе­чени и селезенки и т.д.);

- бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, когда от­сутствуют жалобы и симптомы гепатита.

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжел­туш­ная) протекают как острый ГС с различной степенью тяжести заболе­вания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение: с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В последующем  заболевание закан­чива­ется:

- выздоровлением (15-25% случаев);

- формированием хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью актив­ности.

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наи­более распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), од­нако практически не диагностируются в период острой фазы. В дальней­шем субклинические формы (как и острые манифестные) заканчиваются выздо­ровлением или форми­рованием хронического гепатита с различной степе­нью актив­ности.

Важнейшей задачей является правильная постановка диагноза, определение стадии  и прогноза заболевания. От всех этих факторов зависит назначать или не назначать больным противовирусную терапию, или необходимо только лишь динамическое наблюдение.

В последние годы в литературе появились статьи, в том числе и нашей кафедры, авторы которых, на основании раздельного определения антител к структурным и не структурным белкам вируса ГС в сыворотке крови  разделяли острую и хроническую фазу HCV – инфекции [1,2,3, 4, 5 ].  В продолжение этих работ мы предложили определять антитела к различным белкам вируса ГС параллельно в сыворотке и на эритроцитах крови больных [ 6 ]. 

Результаты представлены на рис.1. Определялись 3 контрольные точки. Первая - период разгара при остром гепатите С (ОГС) и обострение хронического гепатита С (ХГС), вторая - через 1 месяц, третья - через 12 месяцев. В период разгара ОГС у больных зарегистрированы высокие (более 20 норм) уровни АлАт, РНК HCV была положительна, а в сыворотке определялись все виды антител, т.е. анти – cor, NS3, NS4, NS5, на эритроцитах в этот период не было анти - NS4, NS5. Через месяц в сыворотке также исчезли анти- NS5, но через 12 месяцев в сыворотке определялся полный спектр антител и, только на эритроцитах не было анти - NS5, при этом у обследованных  уровень АлАт был в норме, а в ПЦР отсутствовала РНК вируса ГС.

При хроническом гепатите С (длительность заболевания более 3 лет) во всех контрольных точках в сыворотке и на эритроцитах определялся весь спектр антител, АлАт была не менее 1,5 – 2 норм, РНК вируса ГС была положительной.

По видимому первая группа больных, перенесших острый гепатит С не нуждается - ни в лечении, ни в наблюдении в течение 2 лет, т.к. они выздоровели или по крайней мере у них  длительная, стойкая (полная) ремиссия.

Другая группа нуждается в назначении противовирусной терапии.

Стандартная противовирусная терапия ГС в настоящее время включает в себя назначение ИФН–а и синтетические аналоги нуклеозидов. Такая терапия достаточно эффективна, что подтверждено в многочисленных мультицентровых исследованиях, проведенных  как в нашей стране, так и за рубежом [ 7,8  ].

Однако ИФН обладают достаточно большим количеством побочных эффектов, что нередко требует снижения дозы или отмены назначенной терапии, это:

-  Гриппоподобный синдром

-  Тромбоцитопения, лейкопения, анемия

  Осложнения:

-  со стороны нервной системы

-  со стороны сердечно-сосудистой системы

-  со стороны ЖКТ и печени

-  Аллергические реакции

 

 В связи с этим постоянно предпринимаются попытки поиска альтернативных препаратов для лечения больных ГС.

Одним из таких направлений терапии являются препараты, обладающие гепатопротективным действием, в большинстве случаев в состав этих препаратов входят эссенциальные фосфолипиды (ЭФ), функции последних представлены ниже.

  Восстанавливают целостность наружной и внутриклеточных мембран

  Восстанавливают текучесть мембран и поляризацию фосфолипидов

  Восстанавливают  антигенную  структуру мембран

  Нормализуют метаболизм и транспорт липидов

Другое альтернативное направление лечения - применение глицирризиновой кислоты (ГК), получаемой из корня солодки обыкновенной. Первые препараты на основе ГК получены и применяются в странах Юго-Восточной Азии, Японии. Опыт применения их превышает 20 лет. Биологические эффекты ГК многочисленны - это:

  Противовоспалительный

  Противоаллергический

  Противовирусный

  Гепатопротективный

  Иммуномодулирующий

  Антиоксидантный

Наибольшее распространение в нашей стране получили препараты, в состав которых входят эссенциальные фосфолипиды:

  Эссенциале – капсулы и раствор для инъекций

  Эссенциале Н – капсулы и раствор  для инъекций

  Лецитин (фосфолип) – капсулы

  Фосфатидил-холин (Мега-липин) – порошок во флаконах (для ингаляций или внутривенного введения)

  Липостабил – капсулы и раствор для инъекций

  Фосфоглив  -  капсулы и порошок во флаконах (для внутривенного введения).

В настоящее время в терапию больных ГС включают  препараты, в состав которых входит ГК, они представлены ниже.

  Фосфоглив - капсулы (0,5 г) 65 мг фосфатидилхолина и 35 мг глицирризиновой кислоты, флаконы (2,5 г) 500 мг фосфолипида и 200 мг глицирризина

  Виусид - пакеты (3,2 г)   40 мг глицирризиновой  кислоты

  Неоминофаген С (SNMC) ампулы (20 мл)  40 мг глицирризина

И только один препарат включает в себя и эссенциальные фосфолипиды и ГК – это отечественный гепатопротектор с противовирусной активностью – фосфоглив. Фосфоглив разработан в НИИ Биомедхимии РАМН под руководством академика Арчакова А.И.

Фосфоглив, сочетая в себе свойства гепатопротектора (за счет ЭФ) обладает противовирусной активностью (за счет ГК) и является принципиально новым препаратом в отличие от препаратов, разработанных ранее. Проведенные ранее исследования показали его эффективность при лечении больных вирусными гепатитами[9, 10, 11 ].

Таким образом, целью работы явилось: оптимизация схем лечения фосфогливом больных вирусными гепатитами при применении монотерапии, комбинированной и комплексной терапии.

Применялись следующие варианты терапии: 1. Монотерапия фосфогливом по 5 г в сутки через день внутривенно в течение 30 дней. 2. Комбинированная терапия -внутривенное и пероральное применение фосфоглива по 2,5 г внутривенно через день, по 3 г перорально через день в течение 30 дней. 3. Комплексная терапия: внутривенное введение фосфоглива по 5 г в сутки  3 раза в неделю в сочетании с приемом капсул 3 г в сутки 4 раза в неделю и ежедневным приемом рибамидила в дозе от 800 до 1200 мг в сутки в зависимости от веса больного. Длительность терапии от 30 дней до 24 недель.

Ниже представлено распределение больных в зависимости от проведенной терапии.

   Моно терапия фосфогливом: 

   ОГС – 15 больных

   ХГС -20 больных 

   ОГВ+ХГС – 17 больных

  Комбинированная терапия фосфогливом:

   ОГС – 10 больных  

   ХГС – 16 больных 

   ОГВ+ХГС – 25 больных

  Комплексная терапия

    фосфогливом (внутривенно и перорально) и рибамидилом:

    ОГС – 10 больных 

    ХГС – 17 больных

Следует отметить, что монотерапия назначалась больным с генотипами кроме 1в. Комбинированная и комплексная терапия проводилась больным со всеми генотипами вируса ГС.

Были получены следующие результаты (таб.1): длительность симптомов интоксикации при применении всех схем терапии у больных ОГС, ХГС и микст ОГВ+ХГС была достоверно короче, чем у больных на базисной терапии.

Уровень ферментов АлАт, АсАт у больных, после окончания терапии фосфогливом был в большинстве случаев  достоверно ниже по сравнению с  пациентами на базисной терапии (таб.2).

Биохимическая эффективность фосфоглива при внутривенном введении составила 73% (нормализация и улучшение ферментов, билирубина и осадочных белковых проб) (рис.2).

В то же время биохимическая эффективность Эссенциале (рис.3), в состав которого входят лишь эссенциальные фосфолипиды и не входит ГК,   при внутривенном введении составила лишь 33%(нормализация и улучшение). Таким образом, фосфоглив, по-видимому, за счет ГК оказался гораздо более эффективным гепатопротектором.

При исследовании вирусной нагрузки пациентов страдающих ХГС (рис.4) было выявлено, что монотерапия фосфогливом у 70% больных вызвала снижение вирусемии, а в 30% случаев у них же привела к полному исчезновению вируса на фоне лечения. При комбинированной терапии снижение уровня вирусемии выявлено у всех (100%) больных, а у 43% из них – РНК ВГС в крови исчезла на фоне лечения. Комплексная терапия способствовала снижению уровня вирусемии у 96% пациентов, а в 58% случаев была достигнута полная элиминация вируса у этих больных.

В то же время следует отметить, что применение фосфоглива, особенно в комплексе с рибамидилом, вызывая быстрое исчезновение вируса из крови пациентов и сохраняясь на протяжении всего срока терапии - 24 недели, через 6-8 недель после ее окончания вновь приводит к появлению у них РНК ВГС (рис.5). Возможно, это связано с недостаточным сроком терапии и требует ее продления, может быть до 48 или более недель.  Необходимо так же подчеркнуть, что для повторной элиминации вируса (повторный курс) не требуется увеличивать дозу препаратов и больной быстро освобождается от вируса.

Таким образом, отечественный гепатопротектор с противовирусной активностью  фосфоглив может эффективно применяться  для лечения больных острыми и хроническими вирусными  гепатитами, как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной и комплексной терапии.

На фоне терапии фосфогливом у больных ГС в большинстве случаев достоверно быстрее по сравнению с контролем исчезают симптомы интоксикации и нормализуются уровни трансаминаз.

После проведенного лечения у больных ГС наблюдается снижение вирусной нагрузки, а в 30-58% случаев в зависимости от применяемой схемы терапии отмечается исчезновение вирусной РНК.

 Литература.

  1. Афанасьев А.Ю. Индикация антител к вирусу гепатита С с разделением на классы IgM  и IgG и ее клиническое значение//Клиническая и лабораторная диагностика.,1996.-№2.-с.40-41.
  2. ИФА – диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течения/ Афанасьев А.Ю., Зубов С.В., Жданов Ю.Е., Кривопустова А.В.//Рос.журн. гастроэнтэрол., гепатол. и колонопроктологии.- 1995,т.5., №3.-с.12.
  3. Комплексное обнаружение антител к различным антигенам HCV и выявление РНК HCV при вирусном гепатите С/М.Ю. Гончарук, В.Н. Мазепа, Н.М. Травина и др.//Сб. тезисов науч.конф.  «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» СПб..1999.-с.52-53.
  4. Круглов И.В., Знойко О.О., Огиенко О.Л. и др. Спектр антител к различным антигенам HCV при различных вариантах течения хронической HCV – инфекции. Вопросы вирусологии.-2002, №2.-с.11-15.
  5. Лучшев В.И., Жаров С.Н., Шахмарданов М.З. и др. Динамика антител к структурным и неструктурным белкам у наркоманов с HCV – инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2001, №6.-с.30-32.
  6. Чернобровкина Т.Я., Лучшев В.И., Жаров С.Н. Некоторые аспекты клинического течения и антителогенеза HCV – инфекции//Инфекционные болезни.-2005, т.3.-№1.-с.22-25.
  7. 7.                           Prieto J., Beloqui O. Interferon resistance and future direction in the treatment of viral hepatitis // Lymphoblastoid Alpha Interferon: Proc. the Second tyit. Symp. - Barcelona, Spain, 1994. -P.248-253.
  8. Treatment of patients with chronic hepatitis C not responding to interferon with high-dose interferon alpfa with ore without ribavirin : final resalts of prospective randomized trial/ P. Ferenci, R.  Stauber, P. Steindl-Munda et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2001. Jun; 13(6). - P. 699-705.
  9.  Ипатова О.М. Фосфоглив: механизм действия и применение в клинике. М., ГУ НИИ Биомедхим. РАМН, 2005, - 318с.
  10. Учайкин В.Ф., Лучшев В.И., Жаров С.Н. и др. Новый отечественный фосфолипидный препарат «Фосфоглив», как эффективное средство при лечении больных острыми вирусными гепатитами. Клин. Мед. 2000, 5, с. 39-42.
  11. .Фосфоглив. Лечение и защита печени. Пособие для врачей ( Учайкин В.Ф., Арчаков А.И., Ипатова О.М. и др.) М., ГУ НИИ БМХ РАМН, 2004.

 

 

Продолжительность симптомов интоксикации у  больных в сравниваемых группах.

 

Исследуемый показатель

(в днях)

ОГС

 

 

ХГС

ОГВ+ХГС

Вид терапии

Вид терапии

Вид терапии

n=15

n=10

n=10

n=10

n=20

n=16

n=17

n=10

n=17

n=25

n=10

 

Моно

комбинированная

комплексная

Контроль

 

Моно

комбинированная

комплексная

Контроль

 

Моно

комбинированная

Контроль

 

Тошнота

4±0,5*

5±0,6*

5,2±1*

12+1,2

1,3±0,2*

1,0±0,3*

3±0,5*

10,1±2

5,4±1,1*

3,5±1*

12+2

Аппетит (нормализация)

3,2±0,4*

3±0,3*

4±0,4*

8,2+1

3,6±1*

2±0,5*

4±1*

10,3±2,1

8,6±2,3

5±0,9*

9+1

Слабость и снижение работоспособности

3+1*

3±0,5*

5±0,7*

11±2,2

4+1*

3,8±1*

4,3±0,9*

10,2±1,3

7,1±2

6±0,8*

12+2

                                         

* - различие достоверно по сравнению с контролем при р < 0,05

 Таблица 2

Уровень ферментов у больных в сравниваемых группах (на 14 день терапии).

 

Исследуемый показатель

 

ОГС

 

 

ХГС

ОГВ+ХГС

Вид терапии

Вид терапии

Вид терапии

n=15

n=10

n=10

n=10

n=20

n=16

n=17

n=10

n=17

n=25

n=10

Моно

комбинированная

комплексная

Контроль

 

Моно

комбинированная

комплексная

Контроль

 

Моно

комбинированная

Контроль

 

АлАт

128,0±26*

 

45±10*

37±5*

288,2±27

 

129±24

 

40±8*

29±7*

187,3±24,2

190±32*

 

42±10*

487±45

 

АсАт

50,1±11

 

32,2±12

23±6*

73,5±16,9

 

 

67,9±15

21±7*

26±7,4*

68,1±17,3

 

54,6±9*

 

30±9,5*

327±39,4

 

ГГТ

109,3±22

 

80±20

78±24

104±30,8

119±36

67±20

54±16

66,2±17

99±31

60±21

149±40

ЩФ

195±19,7

 

 

180±21

150±19

202,5±25,6

 

152±14

 

140±13

151±14,4

187,5±24

199±28

 

141±14,3

244,4±24,5

 

* - различие достоверно по сравнению с контролем при р < 0,05

 

  

Рис.2 БИОХИМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ МОНО ТЕРАПИИ ФОСФОГЛИВОМ

(внутривенное введение) у больных ХГС

 

Рис.3 БИОХИМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ЭССЕНЦИАЛЕ

у больных ХГС (внутривенное введение).

 

Рис.4 СНИЖЕНИЕ И ИСЧЕЗНОВЕНИЕ РНК ВГС у больных ХГС при использовании различных схем  лечения(%).

 

Рис.5 Динамика HCV RNA у больных ХГС получавших комплексную терапию

 

Вернуться

Наши врачи

Дончакова Ольга Юрьевна
Ильина Ирина Юрьевна
Карсонова Антонина Васильевна
Лачашвили Нино Паатовна
Ведение беременности Задать вопрос Оставить отзыв

Новости клиники

Все
29.12.2017

График работы клиники в новогодние праздники

Подробнее
10.01.2017

Изменения в стоимости услуг

Подробнее
10.12.2016

Контракты по ведению беременности

Подробнее
16.06.2016

Новый номер 8(962) 920-00-20

Подробнее